Что такое ЭРХПГ и МРХПГ

Содержание
  1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
  3. Как подготовиться к процедуре
  4. Анализы и обследования перед процедурой
  5. За день до процедуры
  6. В день исследования
  7. Обследование и психологическая подготовка
  8. Рекомендуемые действия после процедуры
  9. Факторы, влияющие на результат исследования
  10. Результаты
  11. Нормальная картина
  12. Отклонение от нормы
  13. Возможные осложнения
  14. Панкреатит
  15. Кровотечение
  16. Перфорация двенадцатиперстной кишки
  17. Плюсы и минусы
  18. Альтернативные методы исследования
  19. Частые вопросы
  20. Больно ли делать ЭРХПГ?
  21. Надо ли ложиться в больницу?
  22. Можно ли проводить ЭРХПГ беременным женщинам?
  23. Где сделать холангиопанкреатографию и можно ли бесплатно?
  24. Показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии
  25. Методика проведения ЭРХПГ
  26. Подготовка к процедуре
  27. Техника проведения ЭРХПГ
  28. Надо ли ложиться в больницу для проведения процедуры?
  29. Виды контраста
  30. Особенности подготовки к проведению процедуры
  31. Отклонение от нормы
  32. Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии
  33. Меры предосторожности
  34. Процедура и последующий уход
  35. Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии
  36. Видео:
  37. Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии
  38. Нормальная картина
  39. Основные показания к проведению процедуры
  40. Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография


ЭРХПГ — метод, сочетающий рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Выполняется в лечебных и диагностических целях. Позволяет исследовать поджелудочную железу, желчные протоки, верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Во время диагностической процедуры можно взять материал для гистологического анализа, пробу желчи; удалить желчные камни и избыточное количество желчи; произвести рассечение мышечного сфинктера; ввести стент (расширитель) в желчный проток.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография назначается при подозрении на:

  • нарушение проходимости желчных протоков;
  • хронический панкреатит;
  • холецистит;
  • наличие камней в протоках;
  • рак желчного пузыря;
  • холангит;
  • цирроз печени.

Метод помогает изучить строение желчных протоков перед операцией, выявить причину желтухи неясной этиологии.


В процессе исследования специалист видит все мелкие междольковые выводные протоки.

ЭРХПГ выполняется с помощью дуоденоскопа с боковой оптикой, подъемника для введения контрастного вещества в протоки и проведения лечебных манипуляций. Благодаря гибкому эндоскопу можно подойти к выпячиванию на конце продольной складки двенадцатиперстной кишки (фатерову сосочку), в центре которого располагается отверстие. Через него открываются общий желчный и панкреатический протоки. В них с помощью катетера вводится контрастное средство.

Ширина инструментального канала дуоденоскопа от 2,2 до 4,2 см.

Аппарат с широким каналом используют для извлечения камней, иссечения опухоли, терапевтических процедур.

Контроль над ходом исследования обеспечивает рентгенодиагностическая установка с электронно-оптическим преобразователем.

Через определенные промежутки времени делаются рентгеновские снимки (панкреатохолангиограммы).

Противопоказаниями к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии являются:

  • беременность;
  • сужение пищевода или 12 перстной кишки;
  • острый холангит или панкреатит;
  • тяжелые заболевания сердца и органов дыхания;
  • острый вирусный гепатит;
  • киста поджелудочной железы;
  • стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Если больной принимает инсулин и антикоагулянты, диагностика проводится после отмены или коррекции дозы препарата.

Пациент должен подготовиться к ЭРХПГ. Накануне исследования делают очистительные клизмы. Чтобы уменьшить беспокойство врач назначает обследуемому человеку успокоительное средство.

Читайте так же:  Эзофагоскопия как главный способ исследования пищевода

Процедура выполняется натощак. Перед началом диагностических манипуляций по специальной схеме вводят кишечный спазмолитик, способствующий расслаблению двенадцатиперстной кишки; препараты для уменьшения тонуса внутренних органов и секреции слюнных и желез; успокоительное; анестетик. Ротоглотка орошается лидокаином.

Нужно сообщить врачу о принимаемых лекарствах, хронических заболеваниях, возможных аллергических реакциях. Он подберет индивидуально дозы и сроки введения препаратов.

ЭРХПГ выполняется в положении лежа. В полость рта вставляется загубник. Обследуемому вводят эндоскоп, через биопсийный канал с помощью катетера в просвет фатерова сосочка вводят порцию йодсодержащего контрастного вещество. После каждого введения делают снимки. Манипуляция проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана.

По окончании процедуры за больным некоторое время наблюдают, чтобы убедиться в отсутствии признаков кровотечения и перфорации.

ЭРХПГ безопасная диагностическая процедура. Некоторое время после обследования могут наблюдаться: метеоризм, тяжесть в животе, боль в горле. После удаления полипа или забора материала для гистологического анализа при первой дефекации в кале может находиться немного крови.

Свяжитесь с врачом, если в течение 2 — 3 суток беспокоят: боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, стул черного цвета.

Зафиксированы единичные осложнения в виде кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки.

Введение контрастных веществ в редких случаях способствует развитию панкреатита и холангита.

Лечебная ЭРХПГ может занять до двух часов, поэтому вводятся большие дозы анальгетиков и седативных средств. Они могут вызвать угнетение дыхания и нарушения работы сердца.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

МРХПГ – это особый вид магнитно-резонансной томографии, позволяющий получать качественные изображения желчного пузыря и протоковой системы без контрастирования и проникновения внутрь желудочно-кишечного тракта.

Бесконтрастная визуализация позволяет получить достаточно информации об анатомических особенностях и патологических изменениях в поджелудочной железе, печени, протоках.

Методика основана на использовании радиоволн и энергии магнитного поля. Специалист получает точное и детальное изображение в разных проекциях.

Качество визуализации не уступает рентгеновским снимкам.

Во время обследования можно выявить патологии, которые скрыты костными образованиями и поэтому невидимы при других методах диагностики.

Магнитно резонансная холангиопанкреатография дает возможность сократить применение инвазивных методов диагностики, следовательно, облегчить неприятный процесс для пациента и снизить риск осложнений.

Но метод имеет некоторые недостатки: не выявляет камни менее 2 мм, не дает полной информации о степени сужения протока.

Показания к проведению МРХПГ: боли в животе, желтуха, подозрение на опухоли, закупорку желчных протоков, воспаление поджелудочной железы. Процедура назначается перед подготовкой к оперативному вмешательству и для оценки результатов лечения.

МРХПГ не рекомендовано при грудном вскармливании, тяжелых заболеваниях почек. Методика противопоказана при наличии металлических протезов, кардиостимулятора, внутрисосудистых стентов.

Читайте так же:  Можно ли употреблять кисломолочные продукты при поносе?

Техника выполнения МРХПГ отличается от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Специально готовиться к исследованию не нужно. Процедура не обременительна для пациента, длится 10 — 15 минут. Выполняется натощак. Для улучшения детализации нужно выпить стакан воды.

В некоторых случаях обследуемому внутривенно вводят контрастное вещество, не содержащее йода.

Обязательно предупредите врача, если боитесь замкнутых пространств. Он подберет успокоительный препарат.

Самое неприятное во время МРХПГ — это лежать не двигаясь. Сразу после обследования можно возвращаться к привычному образу жизни.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография не дает осложнений. Контрастное вещество на основе гадолиния аллергические реакции вызывает в редких случаях. Процедура не оказывает негативного воздействия на организм. При необходимости её можно проводить неоднократно.

Как подготовиться к процедуре

Анализы и обследования перед процедурой

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на венерические заболевания;
  • ЭКГ;
  • УЗИ;
  • для пациентов старше 55 лет – измерение глазного давления.

За день до процедуры

За день до ЭРХПГ нужно назначить обследуемому Омепразол, Тримебутин, спазмолитики, Октреотид.

В день исследования

Методика проведения ЭРХПГ подразумевает манипуляции с ЖКТ, поэтому в течение 10-ти часов перед процедурой нужно голодать.

За 2 часа до начала процедуры нужно назначить пациенту Омепразол и Сандостатин внутривенно.

Обследование и психологическая подготовка


Премедикация: атропин, промедол, реланиум, лидокаин. Пациента нужно морально подготовить к процедуре: объяснить ему, что именно будет происходить и сколько это продлится. Обязательно сказать про анестезию и про то, что в худшем случае он почувствует дискомфорт.

Совет обследуемому: не волнуйтесь. Со стороны процедура может выглядеть угрожающе, но по факту ничего страшного в ней нет.

Рекомендуемые действия после процедуры

После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нельзя есть 12 часов.

Анализы, которые берут у пациентов:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимия крови.


Назначают следующие препараты:

  • Омепразол;
  • НПВС;
  • спазмолитики;
  • средства для улучшения пищеварения;
  • ферменты.

Из больницы пациента выписывают на 5-й день, при хороших анализах врач может выписать и раньше (но не ранее 3-го дня).

Факторы, влияющие на результат исследования

Единственная слабость и эндоскопической, и магнитно-резонансной ретроградной холангиопанкреатографии – неспособность обоих исследований выявить маленькие камни (до 2-3 мм).

Результаты

Нормальная картина

В норме билиарный тракт чист, нет никаких аномалий развития, опухолей или камней.

Отклонение от нормы

В ходе исследования врач может обнаружить:

  • аномалии и пороки развития билиарного тракта;
  • злокачественные опухоли;
  • камни разного размера и локализации.

Возможные осложнения

Панкреатит


Самое частое (до 30 % пациентов) и самое опасное (до 1 % смертности) осложнение. Почему после ЭРХПГ возникает панкреатит, никто толком до сих пор не знает, но есть подозрения, что это связано с техникой проведения ЭРХПГ. Профилактики панкреатита тоже нет. Есть несколько рекомендаций по проведению процедуры, но их эффективность пока не подтверждена, поэтому обследуемых на несколько дней после процедуры оставляют в больнице, чтобы убедиться, что все в порядке

Читайте так же:  Что такое дуоденальное зондирование

Кровотечение

Редкое (2 %) осложнение, возникающее из-за неправильного проведения процедуры или анатомических особенностей органов пациента.

Кровотечение останавливают на месте, опасность оно представляет крайне редко.

Перфорация двенадцатиперстной кишки

Возникает редко (1 %), по причине неправильного проведения процедуры. Лечится после процедуры, иногда приходится лечить хирургически.

Читайте также:  Маалокс при панкреатите и воспалении поджелудочной железы

Плюсы и минусы

Плюсы ЭРХПГ и МРХПГ:

  • высокая информативность;
  • возможность в деталях оценить систему протоков.

Плюсы МРХПГ:

  • неинвазивность;
  • отсутствие контрастной нагрузки на организм.

Минусы ЭРХПГ и МРХПГ: нельзя рассмотреть камни меньше 2 мм.

Минусы ЭРХПГ: высокий риск осложнений.

Минусы МРХПГ: высокая стоимость процедуры.

Альтернативные методы исследования

  • УЗИ;
  • ЭФГДС;
  • фистулография;
  • КТ.

Обычно нужно использовать 3 исследования одновременно, чтобы добиться такой же информативности, как при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Частые вопросы

На вопросы «ЭРХПГ – что за процедура?» и «МРХПГ – что это?» мы уже ответили, теперь разберем другие частые вопросы.

Больно ли делать ЭРХПГ?

Нет, не больно. Во время процедуры вы будете испытывать дискомфорт в горле, потому что анестетик убирает чувство боли, но оставляет чувство давления.

Надо ли ложиться в больницу?

Да, обязательно. Как уже говорилось выше, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может спровоцировать панкреатит, поэтому необходим контроль состояния пациента после процедуры в условиях стационара.

Можно ли проводить ЭРХПГ беременным женщинам?

Беременность является относительным противопоказанием. Это значит, что процедуру можно применять только тогда, когда польза от нее будет выше риска для женщины или плода.

При возможности нужно рассмотреть вариант МРХПГ.

Где сделать холангиопанкреатографию и можно ли бесплатно?

Сделать ее можно в любой оборудованной для процедуры больнице. Бесплатно – можно, если вы лечитесь/обследуетесь на бесплатной основе и врач даст направление.

Расценки: около 3000 руб. за ЭРХПГ, около 8000 руб. за МРХПГ.

Показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Показания и противопоказания к опе­рации ЭПСТ значительно изменились в связи с разработкой разнообразных чреспапиллярных операций и усовер­шенствованием техники и инструмен­тов. Их необходимо рассматривать с позиции того, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть са­мостоятельной операцией и предше­ствовать другим чреспапиллярным операциям, создавая условия для их проведения. Показаниями к ЭПСТ яв­ляются камни внепеченочпых желч­ных протоков, стеноз БСД и терми­нального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Противопоказания к ЭПСТ как са­мостоятельной операции: протяжен­ный стеноз БСД и терминального отде­ла холедоха доброкачественной и зло­качественной этиологии, БСД в дивер­тикуле (сектор 6-11 часов), значитель­ное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии

Оценивая клинические ситуации, трудно вспомнить «общие» противопо­казания, т.е. многочисленные сомати­ческие заболевания, при которых бы пришлось отказываться от проведения ЭПТ в пользу хирургического метода лечения. Пациентов необходимо ин­тенсивно готовить к операции. Однако и местные, и общие заболевания огра­ничивают как техническое выполнение операции, так и сроки, и длительность ее проведения.

Операционная бригада.

Проведе­ние ЭПСТ и других чреспапиллярных операций требует многочисленной бригады врачей и медицинских сестер. Это особенно важно знать организато­рам здравоохранения. Так как чреспапиллярные операции очень трудоемки, в бригаду обязательно входят 2-3 врача и 2-3 помощника Только такой боль­шой состав бригады может обеспечив необходимый объем операции, исклю­чить продолжительные задержки со сменой инструментов, проведение холангиографии, наблюдение за больным и т.д. Взаимопонимание и синхрон­ность действий, знание инструментов и этапов операции, своего места и роли каждого участника операции являются слагаемыми ее успеха.

Методика проведения ЭРХПГ

Применение ЭРХПГ не требует введения пациента в наркоз. Перед исследованием обрабатывается горло больного специальным обезболивающим гелем или спреем с анестетиком. При введении эндоскопа по пищеводу врач находится на постоянной связи с больным и узнает о его самочувствии.

Подготовка к процедуре

Перед исследованием необходимо провести дополнительное обследование пациента с целью исключения противопоказаний или выявления тяжелой сопутствующей патологии. Используются рутинные методы:

  • анализы крови и мочи (общий и биохимические);
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ;
  • проба на переносимость контраста и анестетика.

При необходимости специалист объясняет в деталях суть процедуры, чтобы пациент имел представление об исследовании. Выясняется аллергологический анамнез, отменяются по возможности принимаемые лекарственные препараты.

Поскольку исследование проводится натощак, накануне разрешается легкий ужин не позднее 18 часов, перед сном рекомендуется очистительная клизма и прием успокоительного.

Утром исключается всякое питание. Это нужно, чтобы избежать заброса содержимого желудка в дыхательные пути и снижения вероятности развития рвоты у чувствительных пациентов. Не рекомендуется даже пить воду в день исследования.

За 20-30 минут до начала проведения манипуляции проводится премедикация. Обычно вводится Атропин (с целью уменьшения слюноотделения), Но-Шпа (как спазмолитик для расслабления гладких мышц кишечника), Димедрол или другой антигистамин. Нередко для уменьшения болезненной перистальтики кишечника используются Бензогексоний или Бускопан.

Применяются местные анестезирующие препараты (Лидокаин) в аэрозольном виде для обезболивания и снижения рвотного рефлекса. Допустим их прием внутрь в виде раствора для питья.

Применяется также медикаментозный сон — достигается внутривенным введением анестетиков. По структуре он напоминает физиологический. В таком состоянии пациент не чувствует дискомфорта и боли во время проведения процедуры, стенка кишечника максимально расслаблена, эндоскоп свободно достигает цели.

Техника проведения ЭРХПГ

При проведении манипуляции пациент занимает положение, лежа на левом боку. Челюсти фиксируются специальным кольцом — через него вводят трансдуоденальный эндоскоп. Тубус эндоскопа через рот, пищевод и желудок проникает в залуковичное пространство. На этом этапе процедура ничем не отличается от проведения ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопии — манипуляции, которая проводится ежедневно в любой поликлинике для исследования желудка и ДПК). Через специальный тефлоновый катетер через фатеров сосочек (БДС) в общий ход холедоха и протока ПЖ предварительно вливается антисептик в растворе новокаина для анестезии. Это необходимо, чтобы провести канюлизацию на глубину примерно 1,5 см. Через установленную канюлю вводится 30 мл контраста. Весь процесс контролируется изображением на экране: одновременно делаются рентгеновские снимки протоковой системы, а также оценивается ее состояние и проходимость. После завершения манипуляции в каналы заливают растворы антисептиков и ингибиторов протеаз.

Надо ли ложиться в больницу для проведения процедуры?

В связи с тем, что исследование является инвазивным, может осложниться тяжелой патологией ПЖ и желчевыводящих путей, процедура проведения ЭРХПГ проводится в стационарных условиях. Пациент госпитализируется за 2-3 дня до проведения исследования. Это необходимо:

  • для обследования с целью исключения противопоказаний к проведению РХПГ;
  • для проведения аллерготестов на переносимость анестетиков и других лекарственных препаратов, которые планируется использовать при проведении рентген исследования.

Если все необходимые подготовительные обследования пациент проходит самостоятельно в другой больнице, рекомендуется не отказываться от предварительной госпитализации.

Может возникнуть необходимость в специальной лекарственной коррекции за несколько дней до назначенной процедуры. Особенно это относится к пациентам с высокой тревожностью и лабильной психикой – за 3-4 дня до исследования им назначаются транквилизаторы, проводятся беседы и разъяснения по поводу предстоящей процедуры.

Виды контраста

При проведении панкреатохолангиографии применяются йодсодержащие контрастные вещества: Холевид, Йопагност, Телепак, Билимин. Их введение в главный проток ПЖ может вызвать аллергическую реакцию разной степени тяжести, а также спровоцировать развитие панкреатита (подобные осложнения фиксируются у 1-5% пациентов).

Помимо ЭРХПГ, используется еще один метод, получивший положительный отзыв многих специалистов, который является альтернативой ЭРХПГ. Это проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Он представляет собой особый вид МРТ, благодаря которой получают четкое и подробное изображение панкреатической и гепатобилиарной системы, имеет ряд преимуществ и перед компьютерной томографией по качеству и безопасности обследования. Методика разработана на основе использования магнитного поля, полностью исключен контакт с вредным рентгеновским излучением. Отличается и используемым контрастом: при томографии используется гадолиний, не содержащий йода. Такой контраст не вызывает аллергических реакций.

Недостатком является невозможность выявления кальцинатов (скоплений кальция).

Особенности подготовки к проведению процедуры

Ввод контраста в желчные протоки
Как мы уже говорили выше, проведение ЭРХПГ возможно только в условиях стационара. Перед тем, как осуществить эндоскопическое вмешательство следует сделать укол успокоительного, которое снимет напряжение и нервозность пациента. Поскольку процедура является довольно сложной и иногда болезненной, такой укол становится необходимым требованием при подготовке к ЭРХПГ. В некоторых случаях введение седативных препаратов возможно не только в день процедуры, но и накануне, если наблюдается повышенная нервная возбудимость пациента.

Перед проведением процедуры больной не должен употреблять пищу и пить воду – ЭРХПГ осуществляется исключительно на голодный желудок. За полчаса до начала процедуры ретроградной холангиопанкреатографии следует ввести внутримышечно растворы атропина сульфата, платифиллина или метацина в сочетании с растворами димедрола и промедола. Это поможет достичь максимального расслабления двенадцатиперстной кишики и  позволит беспрепятственно провести процедуру ЭРХПГ. Однако при этом в качестве обезболивающих веществ категорически не рекомендуется вводить морфин и морфиносодержащие препараты, поскольку они могут вызвать сокращение сфинкера Одди. Если, несмотря на введение вышеупомянутых растворов, перистальтика кишечника сохраняется, то перед  ретроградной холангиопанкреатографей рекомендуется введение препаратов, подавляющих моторную функцию кишки. Самые распространенные из них —  бускопан и бензогексоний.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Читайте также:  Хилак Форте - дешевые аналоги (список с ценами), что лучше

Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии

Предрассечение как спо­соб эндоскопической папиллосфинктеротомии стал применяться для лече­ния камней ампулы БСД. Теперь он широко используется при стенозах ус­тья БСД, обструкциях его крупными ворсинами и аденомами и как самосто­ятельный метод лечения, и в виде пер­вого этапа смешанного способа ЭПСТ при неудачных канюляциях ампулы.

Техника предрассечения. Для предрассечения используются ли­бо торцевой папиллотом, либо смешан­ный, имеющий торцевой и боковой электроды. Торцевой электрод выводится на 2-3 мм, устанавливается возле верхнего края устья и направляется и влево при включении электрического тока. Во избежание заварива­ния устья нужно применять ток в режиме резания. Длина разреза от 3-4 мм до 6-8 мм. Цель операции — вскрыть ампулу. Этой цели трудно добиться при стенозе ам­пулы и некоторых особенностях ее строения (при слиянии узких терми­нальных отделов желчного и панкреа­тического протоков). После рассече­ния устья можно попасть в ампулу БСД, устье желчного и панкреатичес­кого протоков. Сомнения и дальней­шие действия разрешает контрольное введение контрастного вещества

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СПХДС)

Этот вид эндоскопической папиллосфинктеротомии не нашел широкого клинического применения из-за разно­образных опасностей, редкости показа­ний и недостаточности опыта врачей. В России наибольший материал по этим опе­рациям имеет Н.В. Ташкинов (1995).

Показания. Операция СПХДС по­казана при стенозах БСД, вклиненных камнях, опухолях, холедоходуоденальных фистулах. Практически при всех этих заболеваниях имеется гипертензия в терми­нальном отделе холедоха — проксимальная часть ампулы и интрамуральный отдел хо­ледоха расширены, что визуально оп­ределяется по выбуханию этих отделов в просвет двенадцатиперстной кишки

Техника. Операция СПХДС, как правило, производится без холангиографии в связи с неудачами канюляции БСД. После тщательной ревизии БСД и его уздечки, неудачных попыток вве­дения катетера для проведения холангиографии торцевым электродом про­изводится разрез наиболее выступаю­щей части двенадцатиперстной кишки и уздечки БСД. Разрез может быть произведен вертикально, дугооб­разно и поперечно на глубину 2-3 мм (не более!). Когда просвет ампулы и терминального отдела холедоха вскрыт, поступает желчь, как правило, с примесью гноя, мелких камней. При неудачах можно либо изменить на­правление и длину разреза, либо отло­жить операцию на 1-2 дня. За эго вре­мя зона коагуляции либо вскрывается самостоятельно, либо удается это сде­лать повторными приемами Не коагу­лировать глубоко и не расширять зна­чительно величину разреза — главные правила безопасности операции Для всех видов эндоскопических операций существуют пределы технических воз­можностей, нельзя переоценить их, чтобы не делать тактических ошибок Специфические особенности отме­чаются при проведении операции ЭПСТ у больных, перенесших резекцию же­лудка по Бильрот-2, холедоходуоденоанастомоз, дренирование желчных протоков.

Меры предосторожности

  • ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
  • Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
  • У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
  • Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
  • При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Процедура и последующий уход

  • Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
  • При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
  • Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
  • Вставляют загубник.
  • В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
  • После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
  • Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
  • По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
  • Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
  • Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
  • Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
  • Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
  • Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
  • После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
  • Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
  • После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
  • Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений – холангита и панкреатита. Первые признаки холангита – гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
  • Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
  • Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
  • Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч – каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч – каждый час, после чего в течение 48 ч – каждые 4 ч.
  • Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
  • По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
  • Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
  • При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
  • Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
  • При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии

По большим сводным статистикам, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается у 5-12% пациентов, ча­стота осложнений после операции ко­леблется в пределах 6-10%, леталь­ность — 1-4%.

К неудачам эндоскопической папиллосфинктеротомии следует отнести невозможность канюляции ампулы БСД и выполнения операции, а также недостаточный и неправиль­ный разрез папиллы, отсутствие спон­танного отхождения камней, прогрес­сирование холангита.

Читайте также:  Приступы при сахарном диабете: симптомы, что делать, первая помощь, как снять, причины

Технические неудачи определяют­ся недостатком опыта врачей, отсут­ствием инструментов, характером мор­фологических изменений БСД в ре­зультате болезни, наличием диверти­кулов. Опыту врача придается особое значение, с его накоплением количе­ство неудачных операций снижается с 14-21% до 3-7%.

Неполнота и неадекватность ЭПСТ в настоящее время не может рассматри­ваться как неудача операции, в связи с наличием новых методик лечения холедохолитиаза. Напротив, внедре­ние литотрипсии открывает широ­кие перспективы проведения орга­носохраняющих операций и улуч­шения отдаленных результатов в связи с отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.

Среди осложнений ЭПСТ самого пристального внимания заслуживают вклинение камня в терминальный от­дел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом (3-5%), ретродуоденальные перфора­ции (0,5-1,2%), кровотечения (1-6%) и панкреатит (2-4%), особенно панкреопекроз.

Профилактикой вклинения камня является простая операция — назобилиарное дренирование, которой должна заканчиваться ЭПСТ при средних и крупных камнях.

Ретродуоденальная перфорация — грозное осложнение, которое счита­лось абсолютным показанием к лапаротомии. Однако последующий опыт показал, что для лечения их достаточ­но хорошо дренировать желчные про­токи и двенадцатиперстную кишку.

Кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии носят разный характер. В большинстве случаев оно небольшое, не угрожает жизни больного, не мешает проведе­нию операции (образовавшийся сгус­ток закрывает операционное поле), у ряда больных кровотечение носит профузный характер и является показани­ем к лапаротомии. Способов остановки кровотечений много, но самым про­стым и, пожалуй, эффективным явля­ется создание инфильтрата из сосудо­суживающих препаратов и спирта при введении их через канюляционный ка­тетер, тесно упирающийся в область кровоточащего сосуда.

Панкреатит после эндоскопической папиллосфинктеротомии многолик — от незначительной реак­ции, определяемой лабораторным спо­собом, до панкреонекроза. Тя­желые формы редки, но молниеносны, порой нет явной причинной связи ЭРПХГ и ЭПТ с возникновением пан­креатита — нет панкреатограммы, опе­рация протекает технически просто и быстро, не повреждается устье панкре­атического протока; чаще панкреатит возникает у пациентов, оперируемых в холодном периоде. Летальность при панкреатите после ЭПСТ составляет 13%.

Большинство осложнений операций ЭПСТ удается излечить медикаментозно и эндоскопическим спосо­бом.

Отдаленные результаты операции ЭПСТ у большинства пациентов хоро­шие, но стеноз и рецидив холедохолитиаза все-таки имеют место (3-5%) Обращают на себя внимание и те фак­ты, что значительно (на 50-100%) уменьшается диаметр впепеченочных желчных протоков и при наличии у 50- 55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита неболь­шая (2-6%).

Итак, эндоскопическая папиллосфинктеротомия заслуживает самого пристального внимания хирур­гов как альтернатива трансдуоденаль­ной папиллосфинктеротомии в связи с лучшими результатами: частота ослож­нений при них колеблется, соответ­ственно, в пределах 6-10% и 6-18%, а летальность 1-4% и 2,5-4,7%.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

  • YouTube Video
    Папиллосфинктеротомия и экстракция конкрементов у пациента после резекции желудка по Бильрот II
  • YouTube Video
    Атипичная эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии

Операция ЭПСТ включает следующие этапы:

1 — ЭРПХГ и определение показа­ний к эндоскопической папиллосфинктеротомии;

2 — введение папиллотома и пра­вильную его установку;

3 — рассечение крыши ампулы БСД;

4 — завершение ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Возможны несколько вариантов операции эндоскопической папиллосфинктеротомии: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия) и смешанный, сочетаю­щий в себе обе техники.

При типичном способе ЭПТ папиллотом свободно вводится в устье и ус­танавливается сразу или после рассечения в направлении устья холедоха, при нетипичном — канюляция ампулы и правильная уста­новка папиллотома не удаются.

Канюляционный способ удается у 75-95% пациентов. Правильная установка папиллотома — основа успешной операции. Она облегчается, если используется современная методика смены катетера при ЭРПХГ на папиллотом по провод­нику. При особенностях ампулы БСД (выраженная перегородка) и наличии заболеваний (аденома) папиллотом «не идет» в устье холедоха. Когда правильное положение папиллотома достигнуто, производится рассече­ние крыши. Включают «режущий» и «коагулирующий» токи небольшой мощности произво­дятся дозированные разрезы. Одномо­ментное рассечение ампулы большим разрезом может привести к кровотече­нию. Длина разреза определяется це­лями операции эндоскопической папиллосфинктеротомии, величиной кам­ней, длиной интрамурального отдела холедоха, характером болезни (опу­холь, аденома). Никогда длина разреза, на что делают акцент многие авторы, не соответствует диаметру полученно­го устья холедоха и никогда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не является тотальной сфинктеротомией.

Полнота разреза крыши ампулы определяется визуально: в образо­вавшуюся рану видны стенки холедоха но своеобразной окраске и характеру поверхности.

Одномоментность разреза, его про­тяженность, чрезмерное натяжение электрода, длительное включение электрического тока, наличие папиллита и аденомы обусловливают крово­точивость разреза и даже профузные кровотечения. Стремление к неконтро­лируемому выполнению разрезов большой длины опасно ретродуоденальной перфорацией.

Существует мнение, что рассечение папиллы необходимо производить в «коагулирующем» режиме электричес­кого тока, мощность которого опреде­ляется до операции простым приемом: активный электрод замыкает электри­ческую цепь касанием пластины (пас­сивный электрод) и при включении ис­точника тока устанавливается режим первого появления искры.

Однако опыт показывает, что при наличии папиллита, рубцовых измене­ний устья использование «коагулиру­ющего» режима опасно — происходит не рассечение, а «заваривание” устья, пос­ле чего папиллотом не вводится в него и необходимо прибегать к другим спо­собам ЭПСТ.

Длительное включение тока в коа­гулирующем режиме опасно перегре­ванием тканей и развитием постоперационного перитонита.

После рассечения папиллы можно хорошо дифференцировать устье об­щего желчного и панкреатического протоков.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Основные показания к проведению процедуры

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной  процедурой, назначаемой строго в соответствии с показаниями. Как правило, основными симптомомами, свидетельствующими о необходимости проведения такого рода диагностики является наличие болей в животе, обусловленных нарушением проходимости желчных протоков из-за камней, опухолей и других образований. При этом показания должны быть строго обоснованы во избежание потенциальных ошибок в диагнозе и в последующем лечении.

Если останавливаться на этом более подробно, то самыми распространенными причинами для проведения ЭРХПГ являются такие виды заболеваний:

  • Механическая желтуха, возникающая из-за образования стриктуры(сужения)  холедоха, стеноза дуоденального сосочка или холедохолитиаза. Последний, проявляется как осложнение после желчнокаменной болезни, когда камни застряют в основных желчных протоках и нарушают их проходимость. Болевые ощущения при таких заболеваниях локализуются в правом подреберье и могут отдавать в правую руку, поясничную, лопаточную и подлопаточную область.
  • Риск существования раковой опухоли поджелудочной железы. В основном, наличие злокачественного образования устанавливается с помощью УЗИ или компьютерной томографии, но иногда такие методы диагностики могут быть недостаточно информативны. Как раз для таких ситуаций возможно применение ЭРХПГ в качестве метода обследования.
  • Хронический панкреатит с периодическими обострениями.
  • Наличие панкреатических свищей и выявление способов их оптимального лечения.
  • Выявление  показаний к проведению дополнительных лечебных мероприятий.

Так или иначе, прежде, чем выполнить данную процедуру, следует тщательно проверить наличие соответствующей симптоматики. Именно поэтому предварительно следует определить пациента в условия стационара и обеспечить контроль за его состоянием.

Показания для назначения процедуры холангиопанкреатографии

Рассматриваемая диагностическая процедура является сложной технически и небезопасной, поскольку ее последствием могут стать лабораторные признаки холестаза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим, антеградная холангиопанкреатография (холецистохолангиография), при которой контраст вводится в непосредственно желчный проток, используется по строгим показаниям, в основном для диагностики, хотя в отдельных случаях применяется с целью лечения.

При проведении ЭРХПГ обнаруживаются:

  • непроходимость вирсунгова протока ПЖ;
  • изменения мелких протоков;
  • камень или другие образования, нарушающие проходимость протока;
  • рак ПЖ.

Показаниями для процедуры являются клинические проявления заболевания и результаты дополнительных обследований пациента, позволяющие заподозрить вышеперечисленную патологию.

Статистические данные свидетельствуют о следующих выявляемых нарушениях при ЭРХПГ:

  • конкременты в желчных каналах (32%);
  • дивертикулы фатерова сосочка (15%);
  • стриктуры холедоха (10%);
  • острый панкреатит;
  • холецистолитиаз;
  • киста ПЖ;
  • рак.

В связи с этим, к показаниям ЭРХПГ относятся:

  1. Заболевания ПЖ — новообразования доброкачественные и злокачественные, кисты, камни, панкреатит (хроническое рецидивирующее течение с обострениями более 3 раз в год), при наличии фистул, свищей. При раке ПЖ больным из группы риска процедура назначается один раз в 2 года.
  2. Патология желчевыводящиех путей — новообразования различного характера, конкременты, холангиоэктазии, стриктуры, дивертикулы, врожденные кисты.
  3. Заболевания фатерова сосочка ДПК.
  4. Обтурационная желтуха с целью проведения дифдиагностики, локализации и характера обтурации
  5. ПХЭС (постхолецитэктомический синдром).

ЭРХПГ − достаточно информативный метод диагностики всех вышеперечисленных заболеваний. В связи с рентгеновским облучением, которому подвергается пациент, при отсутствии противопоказаний применяется МР холангиопанкреатография. В ее случае изображение получают с помощью магнитно-резонансной томографии ПЖ. В связи с высокой стоимостью, исследование используется недостаточно широко.

Источники

  • http://OPischevarenii.ru/diagnostika/holangiopankreatografiya.html
  • http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya.html
  • https://pankreatit03.ru/retrogradnaya-holangiopankreatografiya.html
  • http://enterolog.ru/diagnostics/erhpg/
  • https://www.rostmaster.ru/lib/rentgen/rentgen-0021.shtml