Условия поставки DAP

Общая характеристика условия поставки DAP (Инкотермс 2010)

Условие поставки DAP означает, что продавец осуществляет поставку, когда товар предоставлен в распоряжение покупателя на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке, в согласованном месте назначения. Продавец несет все риски утраты или повреждения товара до момента его поставки в место назначения.

Сторонам рекомендуется наиболее точно определить пункт в согласованном месте назначения, поскольку риски до этого пункта несет продавец. Также продавцу рекомендуется обеспечить заключение договора перевозки, в котором точно отражен такой выбор.

Данный термин может быть использован независимо от избранного вида транспорта, а также при использовании более чем одного вида транспорта. Характеристика термина DAP представлена в таблице.

Таблица. Характеристика термина DAP (поставка в месте назначения (название места назначения))

ХарактеристикаУсловия поставки
Применяемые виды транспортаЛюбой вид транспорта
Оплата основной перевозкиПродавец
Таможенные формальности для вывоза, уплата экспортных таможенных пошлинПродавец
Таможенные формальности для ввоза, уплата импортных таможенных пошлинПокупатель
Погрузка / разгрузкаПродавец / покупатель
Переход рисков утраты или повреждения товараВ момент предоставления товара в распоряжение покупателя на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке

Согласно условиям поставки DAP расходы по доставке до согласованного места назначения несет продавец. Продавец выполняет свою обязанность по поставке, когда он предоставляет товар в распоряжение покупателя на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке, в согласованном месте назначения, с этого же момента происходит переход рисков утраты или повреждения товара на покупателя.

Все расходы по разгрузке, необходимые для принятия товара с прибывшего транспортного средства в месте назначения, оплачивает покупатель, если иное не предусмотрено договором купли-продажи. Если по договору купли-продажи продавец несет расходы по разгрузке в согласованном месте назначения, то продавец не вправе требовать от покупателя возмещения таких расходов, если иное не согласовано сторонами.

DAP требует от продавца выполнения таможенных формальностей для вывоза, в т.ч. уплаты экспортных таможенных пошлин (если таковые применяются). Покупатель уплачивает импортные таможенные пошлины и обеспечивает выполнение иных таможенных формальностей при ввозе.

При намерении сторон возложить на продавца выполнение таможенных формальностей для ввоза, уплату любых импортных пошлин и выполнение иных таможенных формальностей для ввоза целесообразно использование термина DDP.

Обязанности продавца и покупателя в соответствии с условиями поставки DAP (Инкотермс 2010)

Обязанности продавца и покупателя в соответствии с условиями поставки DAP (Инкотермс 2010) приведены в таблице.

Таблица. Обязанности продавца и покупателя в соответствии с условиями поставки DAP (Инкотермс 2010)

А. ОБЯЗАННОСТИ ПРОДАВЦАБ. ОБЯЗАННОСТИ ПОКУПАТЕЛЯ
А1. Общие обязанности продавца

Продавец обязан в соответствии с договором купли-продажи предоставить покупателю товар, счет-фактуру (инвойс), а также любое иное доказательство соответствия товара условиям договора купли-продажи, которое может потребоваться по условиям договора. Любой документ, упомянутый в пунктах А1 — А10, может быть заменен эквивалентной электронной записью или процедурой, если это согласовано сторонами или является обычным

Б1. Общие обязанности покупателя

Покупатель обязан уплатить цену товара, как это предусмотрено в договоре купли-продажи. Любой документ, упомянутый в пунктах Б1 — Б10, может быть заменен эквивалентной электронной записью или процедурой, если это согласовано сторонами или является обычным

А2. Лицензии, разрешения, контроль безопасности и иные формальности

Если потребуется, продавец обязан за свой счет и на свой риск получить экспортную лицензию или иное официальное разрешение и выполнить все таможенные формальности, необходимые для вывоза товара и его транспортировки через любую страну до места поставки товара

Б2. Лицензии, разрешения, контроль безопасности и иные формальности

Если потребуется, покупатель обязан получить на свой риск и за свой счет импортную лицензию или иное официальное разрешение и выполнить все таможенные формальности, необходимые для ввоза товара

А3. Договоры перевозки и страхования

а) договор перевозки.

Продавец обязан за свой счет заключить договор перевозки товара до согласованного места назначения. Если место назначения не согласовано или не может быть определено, исходя из практики, продавец может выбрать наиболее подходящий для его цели пункт в месте назначения;

б) договор страхования.

У продавца нет обязанности перед покупателем по заключению договора страхования. Однако продавец обязан предоставить покупателю по его просьбе на его риск и за его счет (при наличии расходов) необходимую покупателю информацию для получения страхования

Б3. Договоры перевозки и страхования

а) договор перевозки.

У покупателя нет обязанности перед продавцом по заключению договора перевозки;

б) договор страхования.

У покупателя нет обязанности перед продавцом по заключению договора страхования. Однако покупатель обязан предоставить продавцу по его просьбе необходимую для заключения договора страхования информацию

А4. Поставка

Продавец обязан поставить товар путем предоставления его в распоряжение покупателя на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке, в согласованном месте назначения в согласованную дату или период

Б4. Принятие поставки

Покупатель обязан принять поставку товара, когда она осуществлена в соответствии с пунктом А4

А5. Переход рисков

Продавец несет все риски утраты или повреждения товара до момента его поставки в соответствии с пунктом А4, за исключением рисков утраты или повреждения при обстоятельствах, указанных в пункте Б5

Б5. Переход рисков

Покупатель несет все риски утраты или повреждения товара с момента его поставки в соответствии с пунктом А4.

Если:

а) покупатель не исполняет своих обязанностей в соответствии с пунктом Б2, то он несет все связанные с этим риски утраты или повреждения товара, или

б) покупатель не исполняет своей обязанности по предоставлению извещения в соответствии с пунктом Б7, то он несет все риски утраты или повреждения товара начиная с согласованной даты или с даты, когда истек согласованный период поставки, при условии что товар был явным образом индивидуализирован как товар, являющийся предметом договора

А6. Распределение расходов

Продавец обязан оплатить:

а) в дополнение к расходам, предусмотренным пунктом А3 а), все расходы, относящиеся к товару, до момента его поставки в соответствии с пунктом А4, кроме расходов, оплачиваемых покупателем, как это предусмотрено в пункте Б6;

б) любые расходы по разгрузке в месте назначения, которые относятся по договору перевозки на продавца;

в) если потребуется, расходы, связанные с выполнением таможенных формальностей, взимаемых при вывозе, уплатой всех пошлин, налогов и иных сборов, взимаемых при вывозе товара, а также расходы по транспортировке через любую страну до места поставки, как предусмотрено в пункте А4

Б6. Распределение расходов

Покупатель обязан оплатить:

а) все относящиеся к товару расходы с момента его поставки, как предусмотрено в пункте А4;

б) все расходы по разгрузке, необходимые для принятия товара с прибывшего транспортного средства в месте назначения, если по договору перевозки такие расходы не возлагаются на продавца;

в) любые дополнительные расходы, понесенные продавцом вследствие невыполнения покупателем обязанностей в соответствии с пунктом Б2 или непредставления извещения в соответствии с пунктом Б7, при условии, что товар был явным образом индивидуализирован как товар, являющийся предметом договора;

г) если потребуется, расходы по выполнению таможенных формальностей, а также по уплате налогов, пошлин и иных сборов, уплачиваемых при ввозе товара

А7. Извещения покупателю

Продавец обязан передать покупателю надлежащее извещение, позволяющее покупателю принять меры, обычно необходимые для того, чтобы он мог осуществить принятие товара

Б7. Извещения продавцу

Поскольку покупателю предоставлено право определить дату в пределах согласованного периода и / или место назначения, он обязан передать продавцу надлежащее извещение об этом

А8. Документ поставки

Продавец обязан за свой счет предоставить покупателю документ, позволяющий покупателю принять поставку товара, как предусмотрено в пунктах А4 / Б4

Б8. Доказательство поставки

Покупатель обязан принять транспортный документ, выданный в соответствии с пунктом А8, если он соответствует условиям договора

А9. Проверка, упаковка, маркировка

Продавец обязан нести все расходы, связанные с проверкой товара (проверка качества, измерение, взвешивание, подсчет), необходимой для поставки товара в соответствии с пунктом А4, а также расходы по инспектированию товара перед отгрузкой, которое предписывается властями страны вывоза.

Продавец обязан за свой счет обеспечить упаковку товара, за исключением случаев, когда в данной отрасли торговли обычно принято отгружать указанный в договоре товар без упаковки. Продавец может упаковать товар таким образом, как это необходимо для его перевозки, если только покупатель до заключения договора не известит продавца о специфических требованиях к упаковке. Маркировка упакованного товара должна быть осуществлена надлежащим образом

Б9. Инспектирование товара

Покупатель обязан нести расходы по обязательному инспектированию товара перед отгрузкой, за исключением случаев, когда такое инспектирование осуществляется по предписанию властей страны вывоза

А10. Содействие в получении информации и относящиеся к этому расходы

Если потребуется, продавец обязан своевременно предоставить покупателю или оказать ему содействие в получении по просьбе покупателя на его риск и за его счет документов и информации, включая информацию по безопасности, которая может потребоваться покупателю для ввоза товара и / или его транспортировки до конечного пункта назначения.

Продавец обязан возместить покупателю все расходы и сборы, понесенные покупателем при получении или предоставлении содействия в получении документов и информации, как предусмотрено в пункте Б10

Б10. Содействие в получении информации и относящиеся к этому расходы

Покупатель обязан своевременно сообщать продавцу о требованиях в отношении информации по безопасности, с тем чтобы продавец мог действовать в соответствии с пунктом А10.

Покупатель обязан возмещать продавцу возникшие у него расходы и сборы по предоставлению или оказанию содействия в получении документов и информации, как это предусмотрено в пункте А10.

Если потребуется, покупатель обязан своевременно предоставить продавцу или содействовать в получении продавцом по просьбе продавца на его риск и за его счет документов и информации, включая информацию по безопасности, которая может потребоваться продавцу для перевозки, вывоза товара и для его транспортировки через любую страну

Читайте также:  Неврологический статус (история болезни по неврологии): примеры, шаблоны для написания

Необходимо отличать термин DAP (поставка в месте назначения) от CPT (перевозка оплачена до). При использовании термина CPT продавец несет все риски за повреждение товара или его утерю до того момента, пока товар не будет передан перевозчику в оговоренном месте. Таким образом, продавец выполняет свою обязанность по поставке, когда он передает товар перевозчику, а не когда товар достиг места назначения. При условии поставки DAP продавец несет все риски утраты или повреждения товара до момента предоставления товара в распоряжение покупателя на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке, в согласованном месте назначения, т.е. момент перехода рисков утраты или повреждения товара совпадает с моментом передачи товара. Следовательно, при использовании термина DAP продавец выполняет свою обязанность по поставке, когда он передает товар покупателю на прибывшем транспортном средстве, готовом к разгрузке, в согласованном месте назначения.

Степени поражения

Диффузное аксональное повреждение головного мозга бывает трех степеней тяжести:

  • легкой – продолжительность комы от 6 до 24 часов, ЧМТ незначительна;
  • средней– кома больше 24 часов, но черепно-мозговая травма умеренная;
  • тяжелой – длительная кома, поражения значительные, происходит сдавливание мозга.

Тяжелая степень характеризуется массовым повреждением аксонов, которое приводят к кровоизлияниям в мозг. ДАП при этом может приводить к коме, продолжающейся годами и летальному исходу.

Начальное состояние мозга после выхода из такой комы восстановить не представляется возможным, единицы вернулись к более-менее нормальной жизни после таких повреждений.

Постановка диагноза

Диагноз диффузное поражение головного мозга ставится после компьютерной томографии, результаты которой в остром периоде отличаются увеличением объема мозговых полушарий, уменьшением или сдавливанием боковых расстояний и основания мозга. В белом веществе, стволе и мозолистом теле находятся мелкие кровоизлияния.

При обследовании наблюдается молниеносное развитие признаков ДАП и дегенерации.

ЭЭГ при синдроме ДАП выявляет изменения в подкорке и стволе мозга, диэнцефальный синдром. В анализе крови отмечается резкое повышение серотонина, значительное уменьшение дофамина и скачок адреналина, что предполагает терапию, направленную на снижение симпатико-адреналиновых симптомов.

В результате КТ определяют повышено внутричерепное давление или, наоборот, понижено либо отсутствует. В таком случае подключают датчик. Если на КТ отток ликвора в норме, то и внутричерепное давление будет в норме.

Эпидуральное кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние (синонимы: гематома экстрадуральная, гематома внутричерепная надоболочечная) представляет собой скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа.

Согласно “классическим” представлением возникновение эпидуральной гематомы обусловлено переломом височной кости с повреждением средней оболочечной артерии в месте её прохождения в костном желобке в области птериона. Возникающее кровотечение приводит к отслоению твёрдой мозговой оболочки от кости с формированием гематомы. Альтернативная точка зрения – отслоение твёрдой мозговой оболочки происходит первично, а кровотечение возникает вторично.

Причины Эпидурального кровоизлияния

Источником кровоизлияния в эпидуральное пространство являются ветви средней менингеальной артерии, крупные вены и венозные синусы. Нередко эпидуральное кровоизлияние сочетается с кефалогематомой, особенно при линейных переломах костей черепа.

Симптомы Эпидурального кровоизлияния

Классический вариант течения эпидуральных гематом (с чётким “светлым промежутком”) наблюдают менее, чем у 25% больных, характерна чёткая фазность клинических проявлений: непродолжительная утрата сознания сменяется “светлым промежутком” длительностью до нескольких часов, после чего происходит угнетение сознания, развиваются контралатеральный гемипарез и ипсилатеральный мидриаз. При отсутствии оперативного лечения ситуация прогрессирует, последовательно наступают децеребрация, атоническая кома и смерть больного. Другие симптомы, возникающие у больного с эпидуральной гематомой неспецифичны и отражают повышение внутричерепного давления (гипертензия, судороги, головная боль, рвота). Следует помнить, что у некоторых больных с эпидуральной гематомой гемипарез может быть ипсилатеральным.

Лечение Эпидурального кровоизлияния

В большинстве случаев наличие эпидуральной гематомы – показание к срочному оперативному вмешательству.

При своевременной диагностике и лечении (в “светлом промежутке”) летальность составляет 5-10%. Если эпидуральная гематома протекает без “светлого промежутка” летальность повышается до 20-25%. Примерно у 20% пациентов с эпидуральной гематомой также выявляют сопутствующую субдуральную гематому, в таких случаях прогноз значительно хуже, летальность может достигать 90% (как и при запоздалом оперативном вмешательстве).

Симптомы

Диффузное аксональное повреждение головного мозга сопровождается длительной потерей сознания с такими признаками:

  • Стволовая симптоматика – проблема со зрачковыми рефлексами, парезы, асимметричное расположение глазных яблок и т.п.
  • Преобразование дыхательной ритмики.
  • Ригидность мышечных тканей, вызванная наружными растяжениями.
  • Ослабление рук и ног.
  • Проблемы с вегетативной системой, гипертензия, ухудшение температуры и т.п.

Выходя из комы, пациент с диффузной травмой головного мозга переводится в вегетативное состояние, которому сопутствует такая симптоматика:

  • Глаза открываются спонтанно или реагируют на воздействие световых раздражителей.
  • Фиксация взгляда не наблюдается, пациент плохо следить за предметами.

Продолжительность вегетативного состояния отличается, может продолжаться от нескольких суток до 3-5 мес. У пациентов не работает кора головного мозга, появляются разные признаки повреждений полушарий и ствола.

Рассмотрим признаки полиневропатии, проявляющиеся при продолжительном вегетативном состоянии: фибриляция мышечных тканей, гипотрофия кистей, нейрографические патологии. Сопутствующие симптомы: тахикардия, тахипноэ, гипергидроз.

Выход из вегетативного состояния сопутствует образованию признаков выпадения. Главные последствия диффузного аксонального повреждения головы. Экстрапирамидный синдром. При этом сковываются мышечные ткани, возникает атаксия, гипомимия, узудшение речевой активности, плохая мимика.

Расстройства психики. Безразличие к людям, нет побуждения к трудовой деятельности, ухудшение памяти, нервозность.

Обязанности и риски сторон

Базисные условия термина DAP четко разграничивают обязанности и риски участников внешнеэкономической деятельности.

Обязанности и риски продавца (поставщика)

Главная обязанность продавца – это поставка товара, соответствующего по своим характеристикам, количеству/объему указанным в договоре купли-продажи сведениям. Также вместе с продукцией предоставляются подтверждающие документы:

  • Коммерческий счет-фактура;
  • Лицензия на товар, если она необходима;
  • Сертификат соответствия (также при необходимости);
  • Иные свидетельства (о безопасности, экологичности и пр.), в том числе и нужный для транспортировки через границу третьих государств.

Экспортные лицензии и свидетельства продавец получает сам, за свой счет.

Так как экспортер обязан доставить товар до условленного места назначения, он должен заключить договор с перевозчиком. Маршрут выбирается стандартный, чтобы не допустить удорожания товара за счет дорогой услуги по перевозке.

Отдельно следует остановиться на договоре страхования груза. Ни у одной из сторон нет обязательства застраховать товар. Тем не менее и покупатель, и продавец должны быть заинтересованы в том, чтобы при утрате или порче товара получить компенсацию за него. Поэтому рекомендуется не упустить из виду этот пункт при заключении договора купли-продажи и все же определиться со страховой компанией.

При поставке на условиях DAP на продавца возлагаются следующие расходы:

  • Упаковка и маркировка груза;
  • Его погрузка и транспортировка до места назначения;
  • Выполнение экспортных таможенных формальностей;
  • Оплата пошлин при вывозе товара;
  • Получение лицензий, свидетельств, разрешений, сертификатов и пр.;
  • Расходы при транспортировке через территории третьих стран.

По прибытии товара в место назначения продавец извещает об этом покупателя и предоставляет ему транспортные документы, подтверждающие факт поставки груза:

  • Оборотный коносамент;
  • Морскую накладную;
  • Воздушную накладную;
  • Накладную, подтверждающую транспортировку на автомобиле или по железной дороге и пр.  

Продавец помогает покупателю получить все необходимые документы в своей стране, если они нужны импортеру, а также должен представить всю информацию для страхования груза.
Заполнение таможенных деклараций

Обязанности и риски покупателя

Несмотря на то, что по условиям поставки DAP покупатель оказывается в выигрышном положении, и у него есть ряд обязательств, которые он должен выполнить, например, оплатить полную сумму за товар согласно договору купли-продажи.

Читайте также:  Невротическое заикание

Помимо этого, импортер обязан своевременно принять товар в месте назначения, осуществить отгрузку, иначе он понесет дополнительные расходы за аренду склада или задержку транспортного средства. Рекомендуется внимательно подойти к вопросу определения даты или периода поставки, чтобы оценить свои возможности и не попасть на штрафные санкции из-за несвоевременной отгрузки.

Также покупателю нужно организовать таможенную очистку товара, уплатить госпошлину, получить импортную лицензию и разрешения, если это требуется для ввоза продукции, согласовать дату/период поставки.

Главное для импортера – вовремя принять груз и обеспечить его таможенную очистку.

Профилактика

Профилактика Травмы головы:
– Всегда надевайте шлем во время катания на мотоцикле и велосипеде.
– Убедитесь, что дети играют в безопасном месте.
– Следите за тем, чтобы дети любого возраста были под присмотром взрослых.
– Соблюдайте правила дорожного движения.
– Не делайте резких непредсказуемых движений на дороге.
– Не ездите на велосипеде в темное время суток.
– Используйте необходимые средства защиты (прежде всего, шлем для мотоцикла и -велосипеда и ремень безопасности в автомобиле).
– Не управляйте транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения и не садитесь в машину, водитель которой, как вам кажется, не трезв.
– Используйте специальное детское автомобильное кресло, если ездите с ребенком.

Подобрать врача для профилактики

Медицинские услуги для профилактики заболевания Диффузная травма головного мозга

Симптомы диффузного аксонального повреждения

Отличительной особенностью ДАП, в сравнении с клиникой других ЧМТ, выступает длительная умеренная или глубокая кома, возникающая сразу после получения травмы. У взрослых соотношение случаев умеренной комы к глубокой составляет 63% к 37%, у детей — 43% к 57%. Средняя длительность комы варьирует от 3 до 13 суток.

Типичными для комы при ДАП являются позно-тонические реакции диффузного характера, провоцируемые различными раздражителями, периодическое моторное возбуждение на фоне адинамии. Характерна стволовая симптоматика: снижение или полное выпадение фотореакции и корнеальных рефлексов, анизокория, различное расположение зрачков по горизонтали, расстройство дыхательного ритма и частоты дыхания. Кроме этого, в неврологическом статусе зачастую выявляется вариабельный спонтанный нистагм, ригидность мышц затылка и симптом Кернига, вегетативные симптомы (гипергидроз, артериальная гипертензия, гиперсаливация и пр.).

Двигательные расстройства обычно представлены грубым пирамидно-экстрапирамидным тетрасиндромом. У большинства пострадавших руки со свисающими кистями приведены к туловищу и согнуты в локтях (т. н. «лапки кенгуру»). Сухожильные рефлексы вначале повышены, затем снижаются или полностью выпадают. Зачастую имеют место патологические стопные знаки. Нарушения мышечного тонуса варьируют от генерализованной гипотонии до горметонии, склонны изменяться, часто имеют асимметричный или диссоциативный характер.

Варианты исходов диффузного аксонального повреждения

У выживших пациентов дальнейшее течение ДАП может идти в 2-х направлениях: выход из комы и переход в вегетативное состояние. В первом случае начинает происходить открывание глаз, сопровождающееся слежением и фиксацией взора. Оно может быть как спонтанным, так и спровоцированным различными раздражителями (звуковыми, болевыми). Постепенно происходит восстановление сознания, становится возможным исполнение простых инструкций, расширяется словесный контакт. Этот процесс сопровождается медленным регрессом неврологических проявлений.

Длительная кома в большинстве случаев приводит к переходу в вегетативное состояние, которое может иметь стойкий или транзиторный характер и продолжаться от 1-2 дней до нескольких месяцев. О наступлении вегетативного состояния говорит открывание глаз, не сопровождающееся фиксацией взора и слежением. Появляются признаки разобщения полушарных и стволовых структур — вариабельные, необычные, изменяющиеся очаговые симптомы. При стойких вегетативных состояниях развиваются нейротрофические расстройства (в т. ч. пролежни) и вегето-висцеральные нарушения (тахикардия, гипертермия, гиперемия лица, тахипноэ и др.). Существенную роль в возникновении последних играет появляющееся как осложнение поражение соматических органов (полиорганная недостаточность) и интеркуррентные инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис).

Базис поставки DAP ИНКОТЕРМС 2010

Поставка на условиях DAP ИНКОТЕРМС 2010 была кратко освещена несколько выше. Её базис заключается в том, что поставщик несёт ответственность только за экспорт товара. Это могут быть:

  • Оформление необходимых документов.
  • Погашение расходов на оплату таможенных взносов.
  • Дополнительные расходы и т. д.

В свою очередь, покупатель берёт на себя ответственность за импорт продукта. В него входят все перечисленные выше пункты.

Любые дополнительные договорённости между основными участниками сделки необходимо фиксировать в контракте. В противном случае, они могут быть недействительны.

Диагностические методы и постановка диагноза

Тяжесть черепно-мозговой травмы определяется по шкале комы Глазго. Данный метод диагностики не единственный, но достаточно эффективный. Его суть заключается в оценке уровня сознания на основе реакции пациента на раздражители. Оценка происходит по шкале от 3 до 15. Исследуются вербальные, моторные и глазные реакции пациента на раздражители. Легкая степень травмы — уровень 13 и выше. Средняя — от 9 до 12. Тяжелая — 8 и ниже.

Эффективным инструментом в диагностике мозговых травм является МРТ. Такой метод позволяет с точностью отобразить степень диффузного повреждения: отек или ушиб аксонов, размер очагов поражения.

МРТ позволяет назначить эффективное лечение и спасти жизнеспособность мозга пациента. Все современные медицинские учреждения снабжены оборудованием для подобного исследования и обеспечены специалистами, способными правильно прочесть результаты диагностики.

При подозрении на черепно-мозговую травму необходимо обеспечить доступ кислорода и оптимальный уровень кровяного давления. Все это выполнимо в условиях стационара. До приезда скорой помощи необходимо помочь пострадавшему занять положение лежа на боку. В случае рвоты освободить и прополоскать рот. Если пострадавший в помещении, следует обеспечить доступ свежего воздуха. Самостоятельно транспортировать пациента нельзя, чтобы не причинить еще большие повреждения.

В случае кровотечения накладывается тугая стерильная повязка с валиком. Важно прижать кожу в месте кровоточащего сосуда к черепу, а затем наложить повязку. Шейный отдел позвоночника следует обездвижить подручными средствами. Врач скорой помощи в первую очередь должен применить обезболивающий препарат, поскольку пострадавший испытывает невыносимые боли.

Прогноз и перспективы

Выживаемость и последствия после получения такой травмы зависят от многих факторов. Хирургическое лечение пациентов, у которых диагностировано диффузное аксональное повреждение головного мозга, не проводится: отсутствует какой-либо объект для удаления или восстановления.

У пациентов часто развивается гиперсмолярный синдром – когда осмолярность плазмы начинает превышать 300 ммоль/кг, а натрия – 145 ммоль/кг. Если наблюдается умеренное повышение, то вероятность выживания пострадавшего от ДАП увеличивается. При показателях осмолярности выше 330 ммоль/кг, скорее всего, наступит смерть.

Другие факторы, влияющие на выживаемость и степень инвалидизации больного:

  • продолжительность и тяжесть комы (чем дольше она длится и чем глубже, тем вероятность благоприятного исхода снижается);
  • отек и набухание, которые часто могут сопровождать ЧМТ, резко понижают шансы на благополучное разрешение ситуации;
  • тотальный или частичный разрыв аксонов (во втором случае вероятность выживания и восстановления выше).

Ученые рассматривают такой метод диагностики и лечения, как транскраниальная стимуляция головного мозга, которая возможна для введения в терапевтические мероприятия при ДАП. Предполагается, что с ее помощью выживаемость пострадавших будет выше. Смысл процедуры состоит в неинвазивной стимуляции коры полушарий с помощью коротких магнитных импульсов.

Окончание вегетативного состояния

По мере возвращения сознания и исчезновения неврологических нарушений существует вероятность частичного восстановления психических функций и физического состояния пострадавшего. Для поддержки пациента проводится лечение, которое предполагает прием:

  • ноотропов;
  • препаратов, влияющих на метаболизм;
  • лекарств, корректирующих кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс;
  • антибиотиков (для предотвращения развития инфекции).

Ранняя реабилитация, которая предполагает лечебную гимнастику и логопедические занятия увеличивают шансы на восстановление функций.

Итак, диффузное аксональное повреждение головного мозга – это, в большинстве случаев, смертельная травма, которую чаще всего получают при ДТП. Обширный разрыв аксонов приводит к коме, которая может окончиться летальным исходом, вегетативным состоянием – пожизненным или с выхождением из него. Неизбежны негативные последствия: выжившие остаются инвалидами и страдают от невозможности полного восстановления неврологических и психических функций. ДАП тяжело диагностируется и не поддается специфическому лечению: терапия направлена не предупреждение развития осложнений и снятие основных симптомов. 

Клиническая картина

Аксональная невропатия верхних и нижних конечностей может сопровождаться различными симптомами, но существуют определенные признаки, которые присутствуют у каждого пациента.

Аксонопатии делятся на три типа:

  1. Сравнительная характеристика аксональных и демиелинизирующих полинейропатий
    Острая – стремительно развивается, чаще всего при тяжелых отравлениях.
  2. Подострая – симптомы появляются постепенно, такое состояние характерно для эндокринных и метаболических нарушений.
  3. Хроническая – болезнь прогрессирует незаметно, симптомы могут возникнуть после длительных алкогольных интоксикаций, авитаминозов, затяжных инфекций.

При подостром и хроническом течении аксональной полинейропатии симптомы нарастают медленно, и их развитие зависит от вовлечения в патологический процесс количества волокон. Основная симптоматика аксональных повреждений:

  1. Болезненность пальцев – изначально возникает слабая боль или непривычные ощущения, но постепенно симптом нарастает.
  2. Потеря чувствительности участков кожи.
  3. Появление непривычной слабости мышц при выполнении привычных движений.
  4. Парезы симметричных групп мышц (реже параличи).
  5. Тремор конечностей, мышечные подергивания.
  6. Гипотрофия мышц.
  7. Отечность конечностей.

В зависимости от того, какие именно волокна поражаются в конечностях, могут наблюдаться различные симптомы:

  1. Двигательные – мышечная слабость, которая постепенно усиливается и распространяется снизу . Снижается мышечный тонус, возможно появление судорог.
  2. Чувствительные – повышается чувствительность даже при легком прикосновении, возникают боли, покалывания, ощущение мурашек на коже.
  3. Вегетативные – усиленное потоотделение, оледенение конечностей, мраморность или побледнение кожных покровов, постепенно нарушаются половые и мочевыделительные функции.
Читайте также:  Ретикулярная формация ствола мозга

Наследственная мотосенсорная полинейропатия

Наследственная мотосенсорная полинейропатия

Аксоны могут повреждаться не только в конечностях, но и в других частях тела. Так, страдают:

  1. Глазодвигательные нервы – снижается качество зрения, развивается косоглазие, птоз, энофтальм или миоз, западает глазное яблоко.
  2. Блуждающий нерв – нарушается работа внутренних органов, чаще всего нарушается деятельность сердечной системы, аозникают аритмия, тахикардия.

Аксональная нейропатия нередко сопровождается трофическими поражениями: сухостью кожи, язвами, трещинами, гиперпигментаций. Иногда проявляются и общие симптомы: головные боли, перепады давления, повышение температуры, но чаще всего они возникают при аксонопатии аутоиммунного происхождения.

При прогрессировании аксональных нарушений симптомы становятся очевидными не только больному, но и окружающим. Походка становится тяжелой, неуверенной, пациенту тяжело преодолевать даже небольшие расстояния. Многие начинают жаловаться на очень сильные боли, которые трудно терпеть.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Причины

Происхождение полинейропатии может быть различным. Основные ее причины – это:

  1. Истощение, недостаток витамина В1, В12, заболевания, ведущие к дистрофии.
  2. Интоксикация свинцом, ртутью, кадмием, угарным газом, алкоголем, фосфоорганическими соединениями, метиловым спиртом, лекарствами.
  3. Болезни кровеносной и лимфатической системы (лимфома, миеломная болезнь).
  4. Эндокринные заболевания: сахарный диабет.
  5. Эндогенная интоксикация при почечной недостаточности.
  6. Аутоиммунные процессы.
  7. Профессиональные вредности (вибрация).
  8. Амилоидоз.
  9. Наследственная полинейропатия.

Дефицит витаминов группы В, особенно пиридоксина и цианокобаламина, может негативно влиять на проводимость нервных волокон и вызывать нейропатию. Это может происходить при хронической алкогольной интоксикации, заболеваниях кишечника с нарушением всасывания, глистных инвазиях, истощении.

Нарушают проводимость нервных волокон такие нейротоксические вещества как ртуть, свинец, кадмий, угарный газ, органические соединения фосфора, мышьяк. Метиловый спирт в малых дозах способен вызвать нейропатию. Лекарственная полинейропатия, вызванная нейротоксичными медикаментами (аминогликозиды, соли золота, висмута), также занимает немалую долю в структуре аксональных невропатий.

При сахарном диабете возникает нарушение функции нервов вследствие нейротоксичности метаболитов жирных кислот – кетоновых тел. Это происходит по причине невозможности использования глюкозы в качестве основного источника энергии, вместо нее подвергаются окислению жиры. Уремия при почечной недостаточности также нарушает функцию нервов.

Аутоиммунные процессы, при которых иммунная система атакует собственные нервные волокна, также могут быть замешаны в патогенезе аксональной полиневропатии. Это может происходить вследствие провокации иммунитета при неосторожном использовании иммуностимулирующих методов и медикаментов. Пусковыми факторами у людей, склонных к аутоиммунным заболеваниям, могут быть иммуностимуляторы, вакцинация, аутогемотерапия.

Амилоидоз – болезнь, при которой в организме накапливается белок амилоид, нарушающий функцию нервных волокон. Может возникать при миеломной болезни, лимфоме, раке бронхов, хронических воспалениях в организме. Заболевание может быть наследственным.

Особенности торгового термина

Базис поставки DAP заменил собой сразу четыре старых термина группы D, которые использовались в предыдущей редакции Инкотермс 2000 – DEQ, DES, DDU и DAF. Термин DAP, вступивший в силу 1 января 2011 года, считается наиболее универсальным базисом поставки, включив в себя все виды транспорта.

Исключенный из нового сборника торговых терминов базис DEQ (Delivered Ex Quay — Поставка с причала) относился только к морским перевозкам и требовал от продавца осуществить поставку груза к пристани с разгрузкой для последующей очистки импортером.

С введением нового торгового термина отпала необходимость в использовании также DAF (Delivered At Frontier — Доставлено к границе), который относился только к автомобильному и железнодорожному транспорту и налагал на обе стороны равные права и обязанности по таможенной очистке и перевозке до/с места перехода границы.

Ушли в прошлое еще два термина группы D: DES (англ. Delivered Ex Ship — Доставлено с корабля) и DDU (англ. Delivered Duty Unpaid — «доставлено, сборы не оплачены»). Согласно термину DES поставка считалась выполненной продавцом, когда товар прибывал в распоряжение получателя в судне в обозначенном порту без разгрузки.

DDU предусматривал переход обязательств и рисков от продавца к получателю в момент доставки в указанное место в стране импорта, тогда как все траты по перевозке и таможенному оформлению лежали на продавце, а по импортному оформлению – на получателе. Выгрузка прописывалась в контракте индивидуально, и могла выполняться как продавцом, так и покупателем.

Первая помощь при травмах головы

Тактика оказания первой медицинской помощи при ЧМТ зависит от того насколько внешне сильно повреждение черепа головы и условий, при которых развилась травматическая болезнь головного мозга.

Для начала оказывающий помощь должен оценить ясность сознания пострадавшего, ответную реакцию зрачков на внешние раздражители, выраженность головной боли (если он разговаривает), наличие дыхательных и глотательных движений. Также до приезда бригады скорой помощи обращают внимание на цвет кожи, измеряют пульс, сердечный ритм, температуру тела и АД. Далее, исходя из этих знаний, медик установит степень повреждения головного мозга и назначит правильную терапию.

Если пострадавший без сознания, то его голову необходимо повернуть набок и вытащить язык. Это делается для недопущения западания языка и проникновения рвотных масс в дыхательные пути. При открытой ране накладывается давящая повязка. Если пострадавший не дышит, то ему оказывается стандартная в этих случаях помощь – делают искусственную вентиляцию легких любым из способов: изо рта в рот», «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

При оказании первой помощи, особенно когда пострадавший находится без сознания, следует обращаться с ним крайне аккуратно и не перемещать до появления медиков «скорой помощи».

Источники

  • https://ustroistvo-avtomobilya.ru/zakon/belorusskoe-zakonodatelstvo/usloviya-postavki-dap-inkoterms-2010-ot-ya/
  • http://NeuroDoc.ru/bolezni/travmy/diffuznoe-aksonalnoe-povrezhdenie.html
  • http://site-zdorovie.ru/bolezni/vnutricherepnaya-travma.htm
  • https://nevrology.net/sindromy-i-zabolevaniya/povrezhdeniya-mozga-i-pozvonochnika/diffuznoe-aksonalnoe-golovnogo.html
  • http://cc-customs.ru/stati/usloviya-dap-2010/
  • https://symptomd.ru/icd10/s06.2_diffuznaya_travma_golovnogo_mozga
  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/diffuse-axonal-injury
  • https://ved.center/incoterms/2010-dap
  • https://saymigren.net/vtorichnye/head-neck-trauma/diffuznaya-travma-golovnogo-mozga.html
  • https://mozgius.ru/bolezni/travmy/diffuznaya-travma-golovnogo-mozga.html
  • https://oinsulte.ru/nevrologicheskie/polinejropatiya/aksonalnaya.html
  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/brain-injury
  • https://golmozg.ru/zabolevanie/aksonalnaya-polineyropatiya.html
  • https://ru.icterms.com/dap/
  • https://GolovaiMozg.ru/zabolevaniya/travmy/cherepno-mozgovye-travmy-chmt-golovnogo-mozga